Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en France ÉTUDE du rapport Boulat

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Décès par surdose en France : L'invisibilité institutionnelle brisée par la science et le combat citoyen

D'après l'étude de référence de l'OFDT (Dr. Thierry Boulat) pour l'association Allez Viens Théo

Le constat : Une réalité étouffée sous le secret statistique

En France, les décès par surdose sont très largement sous-évalués dans les statistiques officielles (CépiDc / INSERM). Dès lors qu'un obstacle médico-légal est posé, ces drames basculent dans la catégorie des « causes inconnues ou mal définies ». Alors que la quasi-totalité des pays européens recense et publie ces données avec transparence, la France accuse un retard inacceptable.

Les défaillances pointées par l'OFDT :

• Justice vs Santé publique : Dès que la Justice écarte l'intervention d'un tiers, l'enquête est classée sans que la cause toxicologique exacte ne soit transmise aux autorités sanitaires.

• Inégalités de territoire et contraintes de coût : Les autopsies et dépistages de pointe (notamment sur les nouveaux produits de synthèse / NPS) sont limités par des disparités géographiques et des contraintes tarifaires.

• Rupture administrative : Les certificats de décès ne sont presque jamais réactualisés après les expertises toxicologiques.

L'exigence citoyenne : Transparence et reconnaissance

Aux côtés d'associations comme Assomax, Allez Viens Théo se bat pour :

1. La fin de l'invisibilité : Que chaque décès par surdose soit officiellement reconnu et rendu public pour briser le tabou.

2. Le respect des familles : Le droit fondamental à la vérité sur les causes exactes de la disparition de nos proches.

3. Une politique de prévention réelle : On ne combat pas ce que l'on refuse de mesurer.

Recommandations clés : Création d'un volet électronique complémentaire au certificat de décès, prise en charge financière des analyses par la Santé publique et concertation directe avec les associations de familles.

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_Indicateurs 

Thierry Boulat,  

interne de santé publique 

Encadré par Anne-Claire Brisacier  et Christophe Palle, OFDT

Janvier 2017 

_{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en France}

Je souhaite remercier Katia Dubreuil, ancienne chargée de mission à  la MILDECA et Katherine Cornier, présidente du Conseil d’Administra tion de l’OFDT pour nous avoir fourni les adresses mail des procureurs  que nous voulions contacter. 

Je voudrais également remercier les procureurs de la République, les  médecins légistes et les experts toxicologues qui ont accepté de donner de leur temps pour participer à cette étude. 

Enfin, je remercie Anne-Claire Brisacier et Christophe Palle pour leurs  conseils et nombreuses relectures, Isabelle Michot pour son aide  sur EndNote, et toute l’équipe de l’OFDT pour ces six mois passés  ensemble.

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Sommaire 

 ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

Introduction 4 Méthode 7 

Résultats 9 Fréquence des surdoses 9 Relations et échanges entre procureurs et experts 10 Les décisions de réalisation des examens 11 Contraintes financières 14 Imputabilité et détection des NPS 16 Demande d’examen par la famille 17 Certification des décès 18 Intérêt des données de mortalité par surdose pour la santé publique 20 

Discussion 24 Conclusion 27 

Annexes 29 Annexe 1 : Guide d’entretien médecins légistes 30 Annexe 2 : Guide d’entretien procureurs de la république 32 Annexe 3 : Guide d’entretien experts toxicologues 33 Glossaire 34 Bibliographie 36

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Introduction 

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Les décès par surdose peuvent être définis comme étant « les morts survenant  peu de temps après la consommation d’une ou plusieurs drogues illicites psychoactives et directement liées à cette consommation, bien qu’elles soient possiblement en association avec d’autres substances comme l’alcool ou des médicaments psychoactifs » [1]. Cette définition des décès liés aux drogues proposée  par l’Observatoire européen (European Monitoring Centre for Drugs and Drug  Addiction, EMCDDA), dont l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) est le correspondant en France, ne comprend pas les médicaments  (licites) à usage détourné, comme les benzodiazépines, utilisées notamment lors  des tentatives de suicide. 

Conséquence la plus dramatique des comportements à risques pour la santé  comme la consommation de drogues, les décès constituent un indicateur central  pour le suivi des problèmes liés à la consommation de ces substances dans un  pays. Ils font ainsi partie des cinq indicateurs clefs sélectionnés par l’EMCDDA, qui  incite les différents pays européens à améliorer leurs données de mortalité par  surdose et à mener des études pour en évaluer la qualité. 

En France, la statistique des décès par surdose est établie à partir du registre de  mortalité du CépiDC (INSERM) qui recense l’ensemble des décès et leurs causes  de façon exhaustive. Ce registre repose sur les données des certificats de décès  complétés par le médecin constatant le décès. Une analyse en partie automati 

sée des certificats permet de coder chaque décès en utilisant la classification in ternationale des maladies (CIM10). Une liste de codes correspondant aux décès  par surdose, définie au niveau européen, permet de calculer le nombre de ces  décès au cours d’une année. Cette statistique ne fournit cependant pas, dans la  plupart des cas, de précisions sur les substances en cause dans ces décès par  surdose.

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C’est pour combler cette lacune qu’a été établi un registre spécifique des décès  par surdose, le dispositif Décès en relation avec l’abus de médicaments et de  substances (DRAMES, ANSM) qui recueille annuellement les cas de décès liés à  l’usage abusif de substances psychoactives depuis 2002. Il renseigne sur les substances impliquées (médicaments stupéfiants et médicaments de substitution aux  opiacés – MSO –, substances illicites). Reposant sur la participation volontaire  de toxicologues analystes experts auprès des tribunaux effectuant des analyses  toxicologiques dans le cadre de la recherche des causes de la mort à la demande  des autorités judiciaires, il n’a pas pour objectif premier d’être exhaustif mais de  connaître la nature des substances en cause, leur répartition et leur évolution.  Malgré un nombre croissant de participants, il ne couvre pas la totalité du terri toire. Il a pourtant recensé plus de décès par surdoses en 2012 que le registre gé 

néral, ce qui fait apparaître une sous-estimation des surdose dans ce dernier [2].  ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

Cette sous-estimation avait déjà été établie auparavant. Une étude menée par  l’OFDT par recoupement de différentes sources sur les données de l’année 2007  [3] a confirmé ce constat déjà mis en évidence antérieurement. Le détail des  causes de décès de l’enquête « cohorte de mortalité d’usagers de stupéfiants »  montre également l’existence d’une forte proportion de causes inconnues mas quant probablement des décès par surdose [4]. 

L’origine principale de cette sous-estimation provient des cas de décès avec  obstacle médico-légal. En cas de suspicion de décès par surdose, le médecin qui  remplit le certificat de décès peut en effet cocher l’obstacle médico-légal. Un offi cier de police judiciaire (OPJ) doit alors venir sur les lieux et prévenir le parquet  (permanence du procureur) qui décidera de la suite à donner à l’enquête. Dans  ce cas, le décès est souvent classé dans la catégorie des décès de causes mal  définies, inconnues ou encore non renseignées car les médecins ne spécifient pas  de causes sur le certificat, pensant peut-être que des précisions seront apportées  après l’enquête, l’autopsie et/ou les examens toxicologiques. Certains de ces  décès n’apparaissent donc pas dans la statistique des décès par surdose, contri buant ainsi à la sous-estimation de leur nombre. 

La suspicion de surdose n’apparaît pas explicitement dans la liste des décès pour  lesquels l’Ordre national des médecins recommande de cocher l’obstacle médico légal [5] ni dans les indications d’autopsie médico-légale de la recommandation  européenne N° R (99) 3 de 1999 [6] relative à l’harmonisation des règles en ma tière médico-légale, mais peut être incluse dans les morts « suspectes ». Lorsque  le médecin constatant un décès soupçonne une surdose et coche l’obstacle mé dico-légal sur le certificat de décès, le procureur de la république décide ou non  d’ordonner une autopsie judiciaire par un médecin légiste et/ou des analyses toxi cologiques auprès d’un expert toxicologue pour rechercher les causes de la mort.

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Lorsque les investigations médico-légales sont réalisées, leurs résultats ne sont  pas toujours transmis au CépiDc par le médecin légiste, entrainant une perte d’in formation sur les causes de ces décès particuliers, puisque violents, suspects ou  de cause inconnue avant ces investigations. Une étude par entretien téléphonique  auprès des instituts médico-légaux (IML), dirigée par le CépiDc, est actuellement  en cours pour explorer les points bloquants de la transmission de l’information  entre les IML et le CépiDc. A l’inverse, seuls les décès ayant fait l’objet d’investigations médico-légales sont inclus dans le registre spécifique DRAMES. 

Les pratiques des procureurs en matière de décision d’autopsies médico-légales,  ainsi que les pratiques des médecins légistes en matière de transmission des  causes de décès au registre de mortalité sont actuellement mal connues. Pour tant, elles influent sur les données de décès par surdose à la fois quantitativement  et qualitativement. 

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D’un point de vue de santé publique, la surveillance des décès par surdose  repose sur des analyses toxicologiques permettant une connaissance précise des  substances impliquées et sur une notification efficace des cas auprès du registre  général des décès (CépiDc-INSERM) et du registre spécifique des décès par surdose  (DRAMES, ANSM). Du point de vue du procureur, du médecin légiste et de l’expert  toxicologue, les analyses toxicologiques sont nécessaires pour la recherche des  causes de la mort afin de déterminer s’il y a ou non intervention d’un tiers dans  le décès. L’hypothèse de cette étude exploratoire est que les divergences concer nant l’intérêt des autopsies médico-légales et des analyses toxicologiques, entre  les acteurs du monde judiciaire et ceux de la santé publique, fragilisent le dispositif  français de surveillance des décès par surdose. 

Des entretiens ont permis de confronter les logiques des différents acteurs (procu reurs, médecins légistes, toxicologues), les points de tension, de convergence ou  de divergence entre leurs pratiques. Il a aussi été possible de recueillir leur opinion  sur l’articulation entre la justice et la santé publique dans la perspective d’une  meilleure connaissance des cas de décès par surdose en France.

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Méthode 

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Des entretiens semi-directifs ont été conduits auprès de procureurs, de médecins  légistes et d’experts toxicologues de régions qui comptaient le plus de surdoses  mortelles d’après les données du CépiDc (certificats de décès). Les personnes  interviewées ont été recrutées de manière à obtenir un éventail le plus large pos 

sible pour leur région d’exercice en sélectionnant les départements dans lesquels  le nombre de surdoses était le plus élevé.  

Pour améliorer le taux de réponse, la Direction des affaires criminelles et des  grâces (DACG) a été contactée grâce à l’intervention de la Mission interminis térielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA), pour  obtenir leur accord et informer les procureurs de l’étude et de la possibilité que  l’OFDT les contacte. Les procureurs ont ensuite été joints par mail. L’observatoire  national de la médecine légale (ONML) a également été informé de la réalisation  de cette étude. Les médecins légistes ont été contactés par mail. 

Un expert toxicologue a été contacté via un légiste exerçant dans le même CHU.  L’autre expert a été contacté par mail, choisi dans une liste d’experts judiciaires. 

Il était proposé à tous, procureurs, légistes et experts toxicologues, des entretiens  enregistrés en face à face ou par téléphone, selon leur convenance, en précisant  qu’ils seraient anonymes. 

Les entretiens ont porté sur leurs expériences professionnelles en matière d’au topsies médico-légales et/ou d’analyses toxicologiques en cas de suspicion de  surdoses, ainsi que sur leurs relations (procureurs avec les experts et experts  entre eux). Les sujets abordés avec les magistrats ont eu notamment trait aux cri tères sur lesquels se fonde leur décision d’ordonner une autopsie et des analyses  toxicologiques et sur l’importance de la contrainte financière. Avec les médecins  légistes, les entretiens ont porté en particulier sur les pratiques de transmission  des résultats des examens au Cépidc (rédaction d’un (second) certificat de décès).  La question de la place des autopsies scientifiques (à la charge de l’hôpital ou à la  demande de la famille) dans la connaissance des décès a également été abordée. 

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Les experts toxicologues ont été interrogés sur la détection des substances et  la question de leur imputabilité au décès. Enfin, les questions de l’uniformité des  pratiques sur le territoire, en termes d’autopsie et d’analyses toxicologiques, et  de la transmission d’information dans une perspective de santé publique ont été  abordées avec tous les acteurs.

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Résultats 

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Au total, 17 entretiens ont été réalisés auprès de 8 procureurs, 7 médecins lé gistes et 2 experts toxicologues entre juin et septembre 2016. Neuf régions en  France métropolitaine sont couvertes parmi les 22 précédant la réforme de 2016.  La durée moyenne des entretiens a été de 33 minutes, 17 minutes pour le plus  court et 70 minutes pour le plus long.  

Parmi les 14 procureurs ou vice-procureurs contactés, 4 ont été vus en entre tien et 4 ont été interviewés par téléphone. Les autres n’ont pas donné suite à  la proposition d’entretien. Des entretiens téléphoniques ont été réalisés avec 7  des 9 médecins légistes contactés (2 médecins légistes n’ayant pas répondu à la  demande d’entretien) et les 2 experts toxicologues sollicités, un d’un laboratoire  privé et un d’un CHU, ont également répondu favorablement à notre demande (un  par téléphone et un en face à face).  

Sur 8 magistrats interrogés, 3 travaillent dans des tribunaux de grande instance  (TGI) qui ne sont pas dans des villes disposant d’un institut médico-légal (IML)  (« centres-pivots » de la réforme de la médecine légale). Les légistes avaient entre  8 et 27 ans d’expérience en médecine légale et les procureurs, certains ayant  alterné siège et parquet et d’autres n’ayant été que parquetiers, entre 17 et 32  ans d’expérience. 

Certains magistrats et légistes interrogés exerçaient dans la même ville, mais  d’autres ont été vus sans leur vis-à-vis (procureur sans le médecin légiste du  centre-pivot correspondant et inversement légiste sans procureur d’un TGI ratta ché). Les procureurs n’ont pas d’obligation quant aux experts toxicologues qu’ils  sollicitent, alors qu’ils doivent requérir l’IML du centre-pivot duquel ils dépendent. 

Fréquence des surdoses 

Tous les procureurs, légistes et experts toxicologues interrogés s’accordent à dire  qu’il est difficile aujourd’hui de définir la « surdose mortelle » ou l’« overdose »  et donc, par extension, de connaître leur nombre exact. En effet, le Procureur G  remarque que « l’overdose n’est plus visible comme elle pouvait l’être il y a une 

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vingtaine d’années, où on ramassait quelqu’un, il y avait encore la shooteuse dans  la veine, pliée dans un coin. Compte tenu maintenant des polytoxicomanies de  toutes sortes, il y a peu de personnes qui font des overdoses immédiatement iden tifiables ». Ceci d’autant plus qu’il est difficile parfois de rattacher spécifiquement  un décès à la prise de toxique : de quoi est mort un participant à une « rave party »  ayant une maladie cardiaque et qui décède après avoir pris une substance ? 

D’après les déclarations des magistrats et des légistes ayant pu évaluer, malgré  les limites évoquées, le nombre de surdoses mortelles par abus de substances  psychotropes auxquelles ils ont été confrontés, l’ampleur du phénomène semble  très inégale suivant les territoires. En effet, un légiste et un procureur (de deux  régions différentes) du nord-est ont recensé, à eux deux, entre 50 et 70 décès par  surdose sur une année, contre moins de 5 par an pour les autres magistrats et  légistes, pour qui il s’agit d’un phénomène relativement rare (si on ne prend pas   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

en compte les suicides médicamenteux). Il peut être rappelé pour mémoire que le  nombre de surdoses comptabilisées entre 2009 et 2013 par le CépiDc à partir des  certificats de décès est compris entre 264 et 392 sur toute la France. 

Relations et échanges entre procureurs et experts 

Les experts, légistes et toxicologues, travaillent sur réquisition du procureur de  la république. Ils doivent dans ce cadre répondre précisément à la réquisition et  seulement à ce qui est demandé (par exemple, faire uniquement la recherche toxi cologique des produits demandés). Cependant, à titre d’expert, ils ont également  un rôle de conseil auprès des magistrats, afin de les aider au mieux à réaliser les  examens nécessaires au bon déroulement de la justice ; le procureur ayant le der 

nier mot sur la réalisation ou non de ces examens. 

Un expert judiciaire est une personne morale (un laboratoire par exemple)  ou une personne physique qualifiée dans un domaine autre que le droit.  L’expert judiciaire est désigné par un magistrat pour donner son avis sur  des questions d’ordre techniques. L’expert peut être préalablement inscrit  sur la liste d’une cour d’appel, celle du ressort dans laquelle se situe son  activité principale. 

Les médecins légistes interrogés rapportent le plus souvent de fréquents échanges  avec les procureurs (et/ou leurs substituts), mais cela dépend des parquets. Un  pré-rapport d’autopsie, le plus souvent oral, est réalisé à l’issue de celle-ci et per met de discuter du cas et de la pertinence éventuelle d’examens complémentaires  (toxicologiques ou anatomo-pathologiques par exemple). Dans l’ensemble, les  analyses toxicologiques sont souvent réalisées lorsque le médecin légiste les re 

commande, sauf quelques cas où le procureur juge qu’il n’en a pas besoin. 

Les rapports entre les légistes et les toxicologues dépendent du lieu d’exercice du  toxicologue (plus facile s’il s’agit d’un toxicologue du CHU de l’IML) et de la poli-

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tique du parquet. En effet, les experts toxicologues doivent remettre les résultats  des examens requis au magistrat, mais pas nécessairement au médecin légiste, et  ces résultats ne sont pas tous relayés par les procureurs. Il existe des différences  organisationnelles au niveau des IML et des parquets : un procureur sur les 8 inter 

rogés demande systématiquement une synthèse au médecin légiste, c’est-à-dire  un rapport final prenant en compte tous les examens complémentaires, et fait  donc transmettre systématiquement au légiste les résultats de ces examens par  les experts (toxicologues, anatomo-pathologistes…), les autres ne le demandant  qu’occasionnellement, pour les cas les plus complexes. Seul un médecin légiste  sur les sept a indiqué qu’il ne pouvait pas, par manque de temps, réaliser une syn thèse pour chaque dossier, les autres déplorent le fait de ne pas recevoir tous les  résultats d’examens pour pouvoir conclure formellement sur la cause du décès. 

Les décisions de réalisation des examens 

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Il existe deux textes importants qui précisent quand doivent être réalisés des exa mens suite à un décès (autopsie, analyses complémentaires). Il s’agit de la Recom mandation européenne du 2 février 1999 relative à l’harmonisation des règles en  matière d’autopsie médico-légale [6] et du « Guide du traitement judiciaire des  décès », disponible sur l’intranet de la Direction des affaires criminelles et des  grâces (DACG). Ces guides recommandent de faire une autopsie pour tous les  décès d’origine suspecte et notamment les suicides. De même, une fiche mémento  [7], disponible également sur le site de la DACG rappelle les différents examens à  réaliser (autopsie, analyses toxicologiques et/ou anatomo-pathologiques) en cas  de mort de cause inconnue, mort de cause inconnue mais sujette à suspicion (sui 

cide, surdose de produits médicamenteux ou stupéfiants ou accidents mortels) ou  mort intervenue en milieu carcéral, au cours d’une garde à vue ou au cours d’une  rétention. La pratique est donc plus ou moins normée, mais il existe pourtant des  différences entre les parquets, ou entre les magistrats d’un même parquet. Un  des légistes interviewés estime qu’« il n’y a pas aujourd’hui d’uniformisation réelle  des décisions d’autopsie ou d’examen médico-légal sur le territoire français malgré  des recommandations européennes qui avaient été publiées en 1999 et un guide  du traitement judiciaire des décès, qui, lui, devrait concerner un peu plus les procu reurs. » (Légiste D) 

Les différences les plus flagrantes portent sur la réalisation des autopsies face à  un décès suspect : elles sont systématiques pour certains procureurs, en applica tion des textes énoncés plus haut, ou se font au cas par cas, notamment dans les  cas de suicide. « De manière systématique tout suicide fait l’objet d’une autopsie,  et quelquefois d’ailleurs on découvre un faux suicide. Pas souvent, mais ça arrive.  […] il y a des gens pour qui, justement le suicidé qui a laissé une lettre, qui était  dépressif, bah on dit il n’y a pas besoin d’autopsie. Mais si, quand on a un peu  d’expérience, si. » (Procureur F)

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Ces différences de pratique peuvent être reconnues : « Oui, sur la pratique des  autopsies, oui. Il y a de réelles différences, importantes même. » (Procureur F).  D’autres procureurs ne les observent pas, comme le Procureur E : « déjà la DACG  a une fiche méthodologique qui harmonise les pratiques des parquets, et puis bien  évidemment dès lors qu’il y a un obstacle médico-légal, je ne vois pas un magistrat  du parquet prendre le risque de passer à côté d’une autopsie pour rechercher les  causes de la mort. ». Les médecins légistes sont en relation avec plusieurs procu reurs et perçoivent donc plus facilement ces différences que les procureurs, qui  n’ont peut-être jamais rencontré de différences flagrantes entre leurs différents  lieux d’exercice : « En arrivant ici je n’ai rien changé de fondamental [dans l’organi sation du parquet]. Il y a une pratique professionnelle qui est assez répandue et qui  ne me semble pas extrêmement variable » (Procureur B). 

Les différences de pratiques peuvent être liées « à des tas de raisons, la pratique   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

des médecins qui constatent, la présence d’un service de médecine légale ou pas,  à ses capacités, ses habitudes. » d’après le Procureur F. Et notamment la distance  avec le centre-pivot de médecine légale pourrait avoir un rôle d’après le Procureur  G : « Le médecin légiste ne viendra peut-être pas forcément depuis 150 km, donc  vous serez obligé de faire confiance au médecin qui a suivi un enseignement de  médecine légale de l’hôpital local. ». Les médecins légistes observent aussi ces  différences de pratiques en fonction de la distance à l’IML : « C’est en fonction de  l’éloignement du centre de référence de l’IML. Là où on a plus de facilité c’est [ici],  et plus on s’éloigne, moins ils font appel à l’IML. […] Les TGI isolés, loin des centres pivots, clairement font moins de demandes. Pas forcement par manque de moyen,  parce que tous disent qu’ils n’ont pas de moyens, mais plutôt parce qu’on est loin.  Les médecins locaux n’alertent pas, ne font pas de prélèvements spécifiques sur  les lieux, ça passe à la trappe. » (Légiste F). « Je ne dirais pas qu’il y a un effet  kilomètre, mais certainement quelque chose de cet ordre. Plus on est loin, moins  il y a d’autopsies et moins il y a d’autopsies, moins il y a de demandes d’analyses  toxicologiques. » (Légiste D). « Ils vont souvent faire appel au médecin généraliste  pour avoir un certificat de décès, qui, lui, ne fait pas un examen de corps comme  nous nous le faisons ». (Légiste B). Le recours à l’autopsie du magistrat peut aussi  varier, avec des évolutions, parfois importantes, en fonction des changements de  procureurs : « À chaque changement de procureur, on peut avoir de nettes dimi nutions ou de fortes augmentations de nombre d’autopsies et d’examens complé mentaires. » (Légiste C).  

« Aujourd’hui, 90 % des morts suspectes d’être toxiques sont autopsiées » d’après  le légiste D, mais cela cache des disparités de traitement en fonction des circons tances de découvertes du cadavre. Il ajoute : « De façon assez simple, si on cari cature, le toxicomane qui est retrouvé avec une seringue dans le bras, la petite  cuillère, etc., lui il y aura une enquête. Celui qui est retrouvé, connu pour être toxi comane depuis longtemps, sous méthadone, qui a 45 ans et qui un jour est décédé  chez lui, je ne suis pas sûr qu’il y ait une enquête bien poussée. ». La recherche de 

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l’implication d’un tiers, en l’occurrence d’un dealer ayant vendu une héroïne avec  un taux de pureté élevé, pourrait ainsi mener le procureur à investiguer le décès,  ce qu’il ne ferait pas pour un décès par surdose survenant au cours d’un traite ment de substitution prescrit par un médecin. De même, le légiste A constate  que même lors d’une suspicion de surdosage par un traitement de substitution  (méthadone ou buprénorphine haut dosage), l’analyse toxicologique n’est pas  obligatoirement faite : « eux [les procureurs] ne vont pas forcement aller chercher  dans ce cadre là, c’est-à-dire que la personne est connue comme consommant des  stupéfiants mais que clairement autour de lui on ne trouve que de la méthadone.  Parfois il ne sera même pas demandé d’analyse toxicologique pour confirmer que  c’est ça et pas autre chose ». Pourtant, tous les magistrats interrogés disent réali ser systématiquement les analyses toxicologiques en cas de suspicion de surdose  (hors suicide médicamenteux), à l’image du Procureur B : « Quand on a une sus picion de surdose, c’est systématique. On ne se contente pas de l’information « il y   ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

a une surdose, il est mort, point ! ». Cela ne me parait pas possible ». Les données  du registre spécifique DRAMES, qui montrent que les médicaments de substitu tion aux opiacés (MSO) sont deux fois plus souvent impliqués dans les décès par  surdose que l’héroïne (responsables respectivement de 55 % et 26 % des décès  en 2014) ne vont pas dans le sens d’une restriction systématique des analyses  toxicologiques en cas de suspicion de l’implication d’un MSO. Cependant cette  pratique, même disparate, pourrait entraîner une sous-estimation des surdoses  impliquant les MSO. 

Un procureur et deux légistes ont signalés le fait que certains décès, par surdose  ou autre, notamment les suicides, pouvaient ne pas être amenés à la connais sance des procureurs si le médecin qui examine le corps ne coche pas l’obs tacle médico-légal, notamment dans les zones éloignées des IML. Ils mettent en  cause la formation des médecins (souvent généralistes) sur les circonstances qui  doivent amener à cocher l’obstacle médico-légal, mais aussi parfois par une pres sion des policiers ou des gendarmes pour que le médecin ne le coche pas, lorsque  la conviction des enquêteurs est qu’il n’y a pas intervention d’un tiers.  

« Je pense qu’il y en a quelques-unes [d’enquêtes] qui n’arrivent même pas au pro cureur. Elles sont arrêtées par les officiers de police judiciaire (OPJ) ou par le méde cin qui signe le certificat sans obstacle. » (Légiste D). 

« Il faut faire la différence entre ceux [les décès par surdose] qui sont portés à  la connaissance du parquet et ceux qui ne sont pas portés à la connaissance du  parquet » (Procureur E) 

« Avec les généralistes, ils [les enquêteurs] essayent toujours de dire « non mais  docteur c’est carré, il n’y a pas de souci », oui ça c’est fréquent. […] Il y a des en droits reculés où les enquêteurs me disent « docteur si vous saviez, nous les sui cides, il n’y a même pas d’obstacle médico-légal, le généraliste vient puis c’est fini. »  Et cela représente des dizaines et des dizaines de cas par an. Dans les coins reculés  où on ne va pas. » (Légiste F)

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« Il est évident qu’aujourd’hui en France, il y a des petites morts, il y a des gens  de peu, qui crèvent de peu et pour lesquels on fait des investigations de peu. […]  C’est parce que, chez nous, tout ça n’est pas organisé et que de ce point de vue là  malheureusement, la réforme n’a pas permis de ramener la médecine légale au  niveau de chaque parquet, et que les procureurs sont pétrifiés par des questions  fort légitimes de frais. Pas de médecine légale, pas de frais ! Vous êtes en présence  d’une absence d’OML et d’un gendarme qui vous dit « pas de problème Monsieur le  procureur ! ». » (Procureur A) 

Contraintes financières 

Il a été demandé aux procureurs de la république si les contraintes financières,  dues au manque de budget de la Justice [8], impactaient leurs décisions en termes  de demande d’autopsies et d’examens complémentaires (toxicologiques, pour   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

ce qui nous intéresse). Les autopsies sont prises en charge par une enveloppe  globale au prorata de l’activité des services de médecine légale, donnée par le  ministère de la Justice à celui de la Santé, et ne passant donc plus par le système  des frais de justice, depuis la réforme de la médecine légale de 2010-2011. Cette  enveloppe ne prend cependant pas en compte les frais de transports du corps, qui  restent à la charge des TGI et peuvent s’élever à 700 ou 1000 euros en fonction  de la distance entre le lieu de décès et l’IML. La contrainte financière pourrait donc  aussi participer, pour partie, aux différences de pratiques observées par les méde cins légistes, comme l’expliquent ces deux procureurs : 

« On a mis à [ville] le centre de thanato, donc là on a regardé de très près parce que  faire la thanato à [ville] nous coutait 0, mais ça nous coûtait 600 euros de trans port de cadavre. […] alors on faisait beaucoup d’examens externes de cadavres. »  (Procureur A). 

« Selon qu’une autopsie c’est 200 km aller, 200 km retour pour le corps, vous n’avez  pas forcément la même attitude. » (Procureur G) 

Les huit magistrats interrogés déclarent ne pas tenir compte des contraintes fi nancières pour la demande d’examens toxicologiques, arguant que ces examens  ne coûtent pas cher, en regard de tous les autres frais de justice, notamment les  examens génétiques ou certaines expertises lors des cambriolages ou des acci dents de la route par exemple. 

« En matière de décès, on ne fait pas des économies. » (Procureur C) 

« Ce ne sont pas des actes médicaux qui sont très chers, par rapport à d’autres  dépenses que l’on peut engager, et puis bon, on est dans un domaine quand même  où on peut mettre les moyens. » (Procureur D) 

« Absolument pas, et ce n’est pas un obstacle pour nous, la recherche de la vérité  est importante. » (Procureur E) 

« C’est epsilon par rapport à ce qu’on dépense en frais de justice. » (Procureur F)

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Le prix de « l’examen toxicologique de référence » pour la recherche d’une cause  toxique de décès, tel que défini par la Compagnie Nationale des Biologistes et  analystes Experts (CNBAE) est de 1006 euros [9]. Il comprend la recherche et le  dosage de l’éthanol, du méthanol, de l’acétone et de l’isopropanol par CPG/FID ;  le dépistage des stupéfiants et des médicaments par méthode immunochimique  par automate ; la mise en évidence et quantification de la carboxyhémoglobine,  la recherche de cyanure et, en cas de positivité, sa quantification ; l’identification  et le dosage des médicaments et des stupéfiants licites, illicites et de prescription  par méthodes chromatographiques (CPG/SM et HPLC/BD au minimum) ; l’identifi cation et le dosage du lithium. 

Il faut noter que le code de procédure pénale, dans l’article R 118 et suite au décret  n° 79-235 du 19/03/1979 [10], définit le remboursement de « l’expertise toxico logique complète » à 1500 B (voir ci-dessous), soit 405 euros en France métro  ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

politaine. Il y a donc un écart de prix important entre « l’expertise toxicologique  complète » de l’article R 118 du Code de Procédure Pénale (CPP) et l’expertise « de  base » définit par le CNBAE. 

Le B est la lettre-clé des actes de biologie et toxicologie, sa valeur est  déterminée par un accord tripartite annuel entre la caisse nationale  d’assurance maladie, l’État et les syndicats représentatifs des directeurs  de laboratoires de biologie médicale. Il est coté à 0,27 euro en métro 

pole, 0,31 euro aux Antilles et 0,33 euro en Guyane et à la Réunion  depuis 2002 [11]. 

L’expert toxicologue A nous affirme que, dans sa région, « il y a certains parquets  qui se basent sur une facturation dans le code de procédure pénale qui date de  1972 [sic], où c’est 405 euros. Nous, pour 405 euros on va faire que les recherches  de stups classiques : cannabis, cocaïne, amphétamines et opiacés, et on ne fait  même pas les opioïdes donc on ne fait pas la buprénorphine et la méthadone. ». Se  pose donc la question des recherches toxicologiques demandées, car cela influe  forcément sur la qualité des données, notamment pour l’étude DRAMES (les ré sultats des analyses toxicologiques n’étant jamais disponibles au moment de la  réalisation du certificat de décès, ils ne sont pas pris en compte dans les causes de  décès présentes dans le registre CépiDc). En effet, « on ne trouve que ce que l’on  cherche », et le toxicologue doit se limiter à la réquisition. « Il n’y a plus un rond au  ministère de la justice, donc on sent très bien que les procureurs resserrent les bou lons, donc les demandes sont beaucoup plus ciblées, pour faire des économies »  nous concède l’expert toxicologue B. De même, certains légistes, nous ont parlé  de contraintes financières pour les procureurs quant à la réalisation des analyses  toxicologiques et anatomo-pathologiques : 

« Ma collègue [toxicologue], pour beaucoup de parquets, elle envoie des devis.  Nous on est des fois obligés de plus que prier les parquetiers pour qu’il fasse l’ana-

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lyse toxicologique, il y a vraiment un problème de moyens financiers. » (Légiste C) « Et c’est uniquement une histoire de sous, que ça soit clair d’emblée. Si demain  vous leur dites dans tous les décès toxiques vous prévoyez une enveloppe –c’est  1000 euros l’analyse–, ils vous les font systématiquement, il n’y a aucun pro blème. » (Légiste A) 

On peut noter que deux procureurs ont dit faire réaliser les examens de toxicolo gie par le Laboratoire Interrégional de Police Scientifique (LIPS), de manière à ce  que cela soit gratuit pour eux : 

« Le LIPS c’est gratuit pour nous à la condition que ça soit une réquisition police/ gendarmerie, donc le policier ou le gendarme va requérir le laboratoire de faire  une investigation toxicologique, le LIPS va donner les résultats, l’enquêteur va nous  appeler. » (Procureur A) 

« Pour une affaire peu grave avec un nombre d’analyses très important, qui vont   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

entraîner un coût important, le laboratoire de police scientifique peut être intéres sant, si on n’est pas pressé, parce qu’il sera gratuit. » (Procureur B) 

Ces deux procureurs exercent dans la même région et font donc probablement  leurs demandes au même LIPS (il y en a 5 en France). Il s’agit peut-être d’une spé cificité de celui-ci, qui leur permet d’accepter plus facilement les demandes d’ana lyses formulées par les légistes. 

Imputabilité et détection des NPS 

L’imputabilité, c’est-à-dire l’attribution du décès à une substance, repose sur les  données de la littérature mondiale, améliorées au fil des ans, qui renseignent  sur les concentrations thérapeutiques, toxiques et mortelles des substances. La  cause organique du décès (dépression respiratoire, infarctus, etc.), lorsqu’elle est  communiquée à l’expert toxicologue, est évidemment prise en compte. De fortes  concentrations de produits (stupéfiants ou médicaments) n’ont pas le même effet  selon les personnes. Il existe une variabilité interpersonnelle, ainsi qu’un phéno mène de tolérance qui peut s’installer, notamment pour les opiacés. Des concen 

trations sanguines importantes tolérées chez les usagers réguliers, peuvent être  mortelles pour des personnes « naïves », c’est-à-dire qui n’ont jamais consommé  auparavant. D’autre part, la consommation concomitante d’alcool et de benzo diazépines potentialise l’effet dépresseur respiratoire des opiacés. C’est le travail  de l’expert toxicologue d’interpréter au mieux les données dans leurs contextes.  Il est donc important de leur communiquer ces derniers éléments, ce qui, d’après  l’expert toxicologue B, est rarement le cas. 

Pour pouvoir imputer un décès à une substance, il faut pouvoir la détecter. Pour  cela les experts toxicologues interrogés utilisent la chromatographie en phase  gazeuse, qui permet de séparer les différents composés d’un échantillon, cou plée à la spectrométrie de masse, qui permet de les détecter et de les identifier  en fonction de leur rapport masse sur charge. Il faut ensuite comparer le résultat  au spectre de référence des substances connues pour pouvoir affirmer quelle est 

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la substance. Il faut donc pour détecter une substance qu’elle soit présente dans  sa bibliothèque de spectre, ce qui peut s’avérer compliqué pour certaines subs tances, en particulier les nouveaux produits de synthèse (NPS) [12]. Ces nouvelles  substances (cannabinoïdes de synthèse, cathinones, etc.) imitent les effets de dif férents produits illicites et évoluent sans cesse pour contourner la législation sur  les stupéfiants. Au total, 131 NPS différents ont été retrouvés dans les saisies  en 2014 [13]. Il serait coûteux pour les laboratoires d’acheter tous les produits  pour les avoir dans leurs bases, ils essayent donc de se concentrer sur ceux qui  circulent dans leur région, information qu’ils acquièrent notamment grâce au dis positif SINTES [14] coordonné par l’OFDT. Il est également possible d’acheter de  nouveaux appareils qui savent rétablir une formule et proposer une dizaine ou  une cinquantaine de produits, mais ces appareils coûtent très cher. Le nombre  d’intoxications aux NPS en Angleterre est relativement important (67 mentions  dans les certificats, dont 27 sans autres drogues associées (données de l’Office   ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

for National Statistics 2014), alors qu’on n’en retrouve que très peu en France  (14 cas en 2014, données DRAMES 2014)¹. L’expert toxicologue B se pose donc  la question de savoir à quoi cela est dû : « Soit il y a deux mentalités différentes  entre les jeunes gens français et les Anglais, je veux bien le croire, soit il y a une  différence de mentalité dans la demande [d’analyse par les coroners/procureurs,  pour la recherche de NPS] ». 

Demande d’examen par la famille 

Les procureurs et les légistes ont été interrogés sur la possibilité pour une famille  de faire pratiquer, à ses frais, une autopsie et/ou des examens complémentaires  (comme la toxicologie) dans le cas où celle-ci ne serait pas demandée par le pro cureur à l’issue de l’autopsie ou de l’examen de corps. 

Pour rappel, tout médecin peut demander une autopsie médico-scientifique. Pour  cela, il doit prendre contact avec un centre hospitalier universitaire. Si le décès  survient à domicile ou dans un centre non équipé, il est possible de recourir à un  transport du corps sans mise en bière. La demande doit alors être faite par la fa 

mille à la mairie du lieu de décès dans un délai maximal de 24 heures. Le certificat  de décès signé par le médecin doit comporter la mention « sans mise en bière ».  L’autopsie et les prélèvements ne sont effectués qu’après une interrogation du  Registre national des refus, qui précise si la personne s’oppose au prélèvement  d’éléments de son corps, après sa mort. L’autopsie scientifique est généralement  réalisée par les anatomo-pathologistes du CHU, mais peut aussi être faite, selon  l’organisation de l’hôpital, par les légistes. 

Dans les faits, le nombre d’autopsies scientifiques, malgré son utilité, ne cesse de  diminuer en Europe et particulièrement en France [15]. La demande est rarement  

1. Il s’agit ici des « nouvelles substances psychoactives » selon l’EMCDDA, dont la définition  

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diffère légèrement des « nouveaux produits de synthèse » de l’OFDT [12].

faite par les familles, qui sont souvent plutôt réticentes, d’après les procureurs et  les légistes, à ce qu’une autopsie soit réalisée, mais peut-être aussi par mécon naissance de leur droit à le faire, surtout si le décès n’a pas lieu à l’hôpital.  

Dans les cas où le procureur ne demande pas d’analyse toxicologique, et que la  famille le souhaite, trois attitudes différentes sont possibles : soit la demande de  la famille introduit un doute quant aux circonstances du décès pour le procureur,  auquel cas il fera la réquisition pour les analyses, soit il met à disposition de la  famille les scellés pour que celle-ci puisse réaliser les analyses à ses frais, soit,  enfin, il refuse de rendre les prélèvements et aucune analyse ne sera faite. Cette  situation est rare et la plupart des procureurs interrogés n’y ont pas été confron tés. Il y a donc une différence de traitement pour les (rares) familles qui souhaite 

raient réaliser ces analyses, en fonction du lieu de décès et du magistrat, bien que  les analyses de ces prélèvements soient toujours négatives, d’après l’expérience   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

de l’expert toxicologue B : 

« La famille dit « moi je veux des analyses », la famille demande l’autorisation au  procureur de disposer des prélèvements, parce qu’ils sont scellés, et là le procureur  dit « oui, vous pouvez y aller ». On les prend, on discute, je fais un devis et puis on  fait les analyses, on fait la même chose que pour la justice, au même prix, et là tout  s’arrête, puisqu’on trouve nous jamais rien. » 

Certification des décès 

Les médecins légistes interrogés ne remplissent pour la plupart que très peu de  certificats de décès. En effet, un seul d’entre eux réalise un deuxième certificat s’il  juge que le premier, réalisé par le médecin (non légiste) qui constate en premier le  décès, a été mal rédigé (incomplet ou erroné). La réalisation d’un deuxième certi 

ficat de décès, bien que préconisée dans le circuit de l’information par le CépiDc,  peut être source de discordance quant au volet administratif, qui se retrouve en  doublon au niveau des mairies, avec un potentiel décalage entre les informations  des deux certificats, notamment sur la date du décès, souvent plus précise après  l’autopsie, comme c’est arrivé pour le légiste B, qui ne remplit plus de 2^e certificat  depuis la survenue de ce problème dans son IML. 

Les autres légistes ne remplissent de certificat que lorsqu’ils sont les premiers à  constater le décès, lors des levées de corps, ce qui est plus ou moins fréquent en  fonction du lieu du décès (distance par rapport à l’IML) et des pratiques locales.  Il peut arriver qu’aucun certificat de décès ne soit réalisé, comme nous le dit le  légiste D : « Pour ceux où il n’y a pas eu de certificat, il y a deux cas : il y a des  endroits, des mairies ou des gendarmeries ou des OPJ qui veulent qu’il y ait un cer tificat, donc il y a, à peu près, la moitié qui sont remplis et une moitié pour lesquels  personne ne nous demande jamais rien. ». Ceci peut poser problème au niveau des  statistiques de décès, réalisées par le CépiDc, qui sont faites à partir des données  des certificats de décès (données censées être exhaustives), et ce d’autant plus  que les décès non certifiés des IML sont potentiellement des décès particuliers  

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(morts violentes et/ou suspectes), possiblement des décès d’origine toxique.

Cependant, les légistes semblent considérer la certification des décès (sur le volet  statistique et santé publique) comme une de leurs missions, certains ajoutant que  les certificats des non légistes sont mal remplis : « c’est nous qui approchons le plus  la vérité sur les causes de décès, parce que tous ceux qui sont réalisés, sauf mort  attendue, mort naturelle attendue d’une personne, ou qui a présenté des signes  d’infarctus, ceux-là ils sont valables, mais après je pense que la moitié des causes  de décès des certificats sont fausses. Et il y a des études, il y a une étude, écossaise  je crois [16], d’il y a à peu près 10 ans qui montre que quasiment deux tiers des  causes de décès sont fausses s’il n’y a pas eu d’autopsie » (Légiste G), ceci excluant  les causes « évidentes » de type plaie par balle ou arme blanche.  

Conscient du problème posé par la (non) réalisation de ce deuxième certificat  et le manque de données reçues en provenance des IML, le CépiDc veut mettre  en place, en partenariat avec Santé Publique France², un volet complémentaire   ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

au certificat de décès, qui serait rempli via l’application CertDc, version élec tronique du certificat de décès, et ne comporterait que le volet médical du cer tificat. Ceci permettrait de refaire la partie médicale du certificat de décès, et  d’apporter des corrections ou des précisions, après réception des résultats des  examens complémentaires comme la toxicologie et/ou l’anatomo-pathologie  par exemple. Deux des sept légistes interrogés n’avaient pas entendu parler de  ce projet, mais tous le trouvent intéressant. Cependant, un certain nombre de  problèmes vont compliquer son adoption par les médecins légistes : du fait du  nombre relativement peu important de certificats qu’ils remplissent actuelle ment, ils utilisent des certificats papier. Il leur faudra peut-être du temps pour  se mettre à la version électronique (CertDc) afin de pouvoir utiliser le volet com plémentaire. Un des légistes se pose la question du droit à dévoiler des infor mations concernant l’enquête et le secret de l’instruction, notamment pour les  morts violentes : « Il faut juste trouver la façon de le faire correctement et sans  enfreindre la procédure. […] le type a pris 2 balles dans le crâne, ça reste judi ciaire, je suis désolé, ce n’est pas à mettre pour le coté recueil, Inserm et ainsi de  suite. On est dans tout à fait autre chose. On n’est pas là dans le nombre d’infarc tus du myocarde, chez des sujets sans prodrome avant et ainsi de suite, on est  dans quelque chose de ce qui est quand même violent » (Légiste E). Enfin, reste  la problématique du temps et des moyens. En effet, revenir sur un décès après  réception des examens complémentaires plusieurs semaines après l’autopsie  prendra du temps, et deux légistes ont précisé qu’il serait long et fastidieux pour  eux de remplir plusieurs fois la même chose : le certificat/volet complémentaire,  le système de codage des décès interne à chaque IML et le fichier de l’observa toire national de la médecine légale, qui se fait en ligne, et qui sert au ministère  (DGOS) à évaluer l’activité de chaque IML, pour ensuite négocier les enveloppes  budgétaires allouées par le ministère de la justice. Le légiste A pense ainsi que  le volet complémentaire ne sera pas utilisé, faute de temps, s’il n’est pas obliga toire : « Honnêtement, […] non, ça ne sera pas rempli. Les choses facultatives,  souvent les taux de réponse ne sont pas “tip-top”, si c’est obligatoire les gens  vont râler mais ils vont peut-être plus le faire ». 

2. Santé Publique France est l’agence de santé publique crée par la fusion de l’InVS, de l’INPES et  de l’EPRUS en 2016.

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Par ailleurs, l’intentionnalité du décès, c’est-à-dire le fait de savoir s’il s’agit d’une  mort naturelle, d’un accident, d’un suicide ou d’un homicide, n’est pas perçue de  la même façon par tous les légistes. Certains, minoritaires, estiment en effet qu’il  appartient au procureur et aux enquêteurs de définir l’intentionnalité du décès et  ne la rapportent ni dans le rapport d’autopsie, ni dans les certificats de décès qu’ils  réalisent, ce qui est pourtant une information importante pour les statistiques de  décès. 

Intérêt des données de mortalité par surdose pour la santé publique 

 ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

Il a été demandé aux médecins légistes et aux deux experts toxicologues s’ils  avaient connaissance de la sous-estimation des décès par surdose en France, s’ils  voyaient des solutions à apporter pour améliorer le recueil des données (via le  certificat de décès ou l’étude DRAMES de l’ANSM) et s’ils se sentaient impliqués  dans la production de ces données. 

Au niveau des médecins certificateurs 

Les 2 experts toxicologues ainsi que 4 légistes avaient connaissance de la problé matique avant l’entretien, 2 légistes n’en avaient pas la certitude mais n’ont pas  été étonnés de l’apprendre et seul un légiste n’en avait aucune idée, car la problé matique ne fait pas partie de son champ de recherche.  

Les experts (toxicologues et médecins légistes) ont proposé pour améliorer la  détection et le recueil des décès par surdose de renforcer la formation des méde cins certificateurs (généralistes et urgentistes essentiellement, car les légistes ne  peuvent pas se déplacer dans tout le département) : 

n Améliorer la qualité des certificats de décès, 

n Savoir poser l’obstacle médico-légal dans les circonstances données par la re commandation européenne de 1999, 

n Savoir réaliser des prélèvements toxicologiques de bonne qualité, même  lorsqu’il n’y a pas d’autopsie demandée. 

Il apparaît en effet que l’obstacle médico-légal n’est pas forcément bien posé [17],  et, comme les légistes, le Procureur A nous l’a fait remarquer : « Pour moi la ques tion de l’obstacle médico-légal n’en est pas une […] parce que c’est tellement mal  fait chez nous que vous aurez des obstacles médico-légaux dans des cas qui nous  paraissent à nous évidents et vous n’en aurez pas dans des cas qui nous paraissent  suspects, ou en tout cas dont la cause est inconnue. »

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Au niveau du parquet et des magistrats 

n Homogénéiser les pratiques et améliorer la formation à cette problématique, n Demander une analyse toxicologique systématique en cas de décès de cause  inconnue d’une personne de moins de 60 ans, 

n Envoyer systématiquement les données de toxicologie aux légistes. 

Les magistrats ont évidemment une formation soutenue sur les stupéfiants, mais  deux seulement ont le souvenir d’avoir été formés spécifiquement sur les décès  par surdose, les formations (initiales ou continues) sur les stupéfiants étant plutôt  centrées sur le trafic. 

Au niveau des IML 

n Améliorer le système de déclaration avec l’informatisation 

n Ajouter les codes CIM à la déclaration à l’observatoire National de la Médecine   ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

Légale, 

n Coupler cette déclaration à la certification des décès (ou au volet complémen taire prévu prochainement). Cette proposition est celle qui revient le plus souvent  (faite par 3 légistes sur les 7), 

n Imposer une activité de santé publique à la médecine légale. 

Au niveau de DRAMES 

n Avoir connaissance des comptes rendus d’autopsies pour les fiches DRAMES, n Améliorer la participation, voir obliger les toxicologues à participer à DRAMES,  ce qui nécessiterait, selon l’expert toxicologue B une revalorisation de la compen sation financière (actuellement 15 euros par cas traité). 

Concernant les données de santé publique, les légistes et les experts toxicologues  ont dit se sentir impliqués dans leur production, même si les moyens peuvent  parfois manquer. « C’est capital. Aussi bien pour des actions de santé publique,  que pour le recueil, que pour la prévention. Clairement, on est un observatoire en  tant que tel, et on ne l’exerce pas suffisamment parce qu’on n’a pas forcement les  moyens. » (Légiste E) 

Il a été demandé aux procureurs s’ils avaient connaissance du fait que leurs  décisions, en termes de réalisation d’autopsies et d’analyses toxicologiques, im pactaient les connaissances et la surveillance des décès par surdose au niveau  national mais aussi européen, via l’Observatoire européen des drogues et des  toxicomanies (EMCDDA) et s’ils se sentaient impliqués pour la santé publique.  Trois procureurs sur les huit n’en avaient pas connaissance, trois pensent que  c’est important, pour avoir des informations sur « le type de produit consommé,  les mélanges consommés, les produits de coupe » (Procureur D) et pour « adapter  la politique pénale, aux problématiques du ressort » (Procureur E). 

Cependant, trois procureurs, dont un de ceux qui n’avaient pas connaissance de  l’impact de leurs décisions sur la connaissance des surdoses, ont rappelé que leur 

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but n’est pas la recherche de la cause de la mort en tant que telle, mais de savoir  s’il y a une infraction commise par un tiers à l’origine de ce décès, qu’elle soit  volontaire ou involontaire. 

« Notre but est de rechercher la vérité mais jusqu’à une certaine limite, le fait de  savoir si c’est une rupture d’anévrisme ou une crise cardiaque ça ne nous intéresse  pas. […] Dès lors qu’on a écarté la cause externe, l’intervention d’un tiers, aussi bien  volontaire qu’involontaire d’ailleurs, notre rôle s’arrête là. » (Procureur C) 

« Ce n’est pas de découvrir la cause de la mort mais de savoir s’il y a eu intervention  d’un tiers. » (Procureur H) 

« Notre travail c’est de chercher une infraction, ce n’est pas d’écrire toute la vérité  des gens. » (Procureur F) 

Il y a donc deux visions qui s’opposent : la recherche de la cause de la mort, avec   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

une vision de santé publique et la recherche d’une infraction, c’est-à-dire l’inter vention d’un tiers, nécessitant d’engager des poursuites. Ces deux approches dif férentes entraînent des incompréhensions de la part des médecins légistes, qui se  voient refuser des examens toxicologiques « dans d’autres circonstances où on  voudrait la toxico, qui est moins primordiale, mais où on voudrait le dossier com plet. » (Légiste F). Cela explique peut-être en partie les différences de pratiques  entre les parquets, qui ne se baseraient pas forcement ou entièrement sur des  problématiques financières, comme peuvent le penser certains légistes. 

Cela pose cependant la question du financement de la médecine légale : pourquoi  la justice devrait-elle payer pour des investigations de santé publique, que cela  soit pour des examens de toxicologie ou bien pour de la biologie moléculaire pour  une recherche de pathologie cardiaque ? En effet, le ministère de la Santé ne parti 

cipe pas au financement des structures de médecine légale, en dehors du poste de  psychologue dans les unités médico-judiciaires (UMJ) [18]. Il est donc difficile de  critiquer la position des magistrats qui limitent les investigations au motif qu’elles  ne leur apporteraient pas d’information supplémentaire pour la recherche d’une  infraction. 

« Ils ont, par ce retrait du financement de la médecine légale, semblé marquer que  pour eux il n’y avait pas de question de santé publique, ce qui parait d’ailleurs une  erreur assez dramatique, la plupart des spécialistes de médecine légale partagent  cette idée […] Il faut bien dire que la Santé ne s’est pas mise en possibilité de pou voir intervenir dans des questions d’investigation sur des problèmes de santé pu 

blique […] Je trouve assez contestable que le ministère de la Santé ne s’implique  pas dans les questions de médecine légale, en tout cas pas financièrement alors  que c’est quelque chose qui pèse très lourd sur nos financements, quand je vous dis  qu’on n’en tient pas compte, eh bien peut-être qu’un jour on sera obligé de le faire  parce que l’argent public est rare. Il faudra peut-être qu’on se recentre sur le motif  à nous de notre intervention. Ça serait regrettable mais si le ministère de la santé 

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ne revient pas sur sa position qui me parait assez absurde, ça pourrait arriver, et en  tout cas il n’aura pas de motif de s’en plaindre. » (Procureur C) 

« Aujourd’hui il faudrait une mutation, que la médecine légale soit à la fois au  service de la justice mais aussi au service de la santé publique, mais pour qu’elle  soit au service de la santé publique il faut que la santé publique s’en occupe.  En termes de financement, en termes de soutien, en termes d’aide, en termes de  reconnaissance. Quand vous voyez que finalement, la justice paye le ministère  de la Santé qui fait retomber les enveloppes avec des délais, et sans qu’il y ait de  valeur ajoutée en termes de santé publique, en termes de science, c’est un peu  désespérant. » (Légiste D) 

« Les autopsies scientifiques, on peut commencer à philosopher là-dessus, à savoir  est-ce que c’est au parquet, à la justice de financer toutes les recherches de cause  de décès, et notamment les décès par surdose quand il y a un décès ? » (Expert   ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

toxicologue A)

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Discussion 

 ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

Le nombre limité d’entretiens qui ont été réalisés, notamment auprès des experts  toxicologues, constitue la principale limite de cette étude, bien qu’il y en ait eu  davantage que le nombre prévu initialement grâce aux nombreuses réponses  favorables des personnes contactées. Certains thèmes ont fait l’objet de réponses  convergentes. Ainsi les médecins légistes reconnaissent rédiger peu de certificats  de décès, ils constatent des pratiques variables selon les procureurs en matière de  demande d’autopsie et se sentent impliqués dans la production des données de  santé publique. D’autres thèmes étaient sujets à désaccord. L’absence d’impact  de la contrainte financière sur leurs décisions en matière de demande d’analyses  toxicologiques faisait consensus au sein des procureurs, à la différence des méde cins légistes ou des experts toxicologues qui estimaient que le coût des analyses  influençait les décisions des procureurs. Il aurait été intéressant de pouvoir inter roger des médecins amenés à réaliser régulièrement des certificats de décès en  cas de morts subites (comme les médecins du Samu), ainsi que des OPJ pour avoir  le point de vue de tous les acteurs, de la découverte du corps à l’autopsie et aux  analyses complémentaires. Les données de mortalité du CépiDc, sur lesquelles  se sont basés nos choix pour contacter les procureurs et les médecins légistes,  étaient détaillées au niveau départemental. Ensuite ont été contactés de préfé rence les procureurs des tribunaux de grande instance (TGI) correspondant au  centre-pivot de la réforme de la médecine légale. Cependant, ce n’était pas forcé ment le TGI du département qui traitait le plus d’affaires de ce type, les consom 

mations de produits entraînant des surdoses, notamment l’héroïne, pouvant être  très localisées, c’est-à-dire présentes dans une ville mais pas dans une autre, et  donc non vues par le procureur interrogé. Ceci peut expliquer des fréquences de  décès par surdoses déclarées plus faibles pour certains magistrats que ce qui était  attendu. 

Les décès par surdose semblent moins facilement identifiables que par le passé,  lorsque l’héroïne était la substance principalement en cause. Les résultats d’ana-

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lyses toxicologiques sont parfois difficiles à interpréter, notamment lorsque le  contexte du décès n’est pas connu. Certains décès peuvent ne pas être détectés  si la demande d’analyse n’est pas assez complète ou précise, notamment dans le  cas des NPS (le légiste et le toxicologue doivent pour cela orienter les demandes  du procureur). Il y a par ailleurs un écart de perception entre les procureurs d’une  part, qui disent ne pas être limités par les contraintes financières, et les toxicolo gues et certains légistes d’autre part, qui disent se battre pour obtenir des ana 

lyses, ou des analyses plus larges. Mais ceci n’est peut-être pas valable pour tous  les parquets, seuls 8 sur les 164 TGI existants en France ont été interrogés.  

La réforme de la médecine légale a permis d’harmoniser les pratiques des méde cins légistes, en les regroupant dans des IML réalisant un nombre conséquent  d’autopsies par an. Cependant, en dehors du « Guide du traitement judiciaire des  décès », qui n’est qu’un guide et qui n’a pas de valeur coercitive, il n’existe pas   ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

de texte réglementaire pour uniformiser les pratiques des procureurs. Ceux-ci  régulent pourtant l’activité de la médecine légale thanatologique, en particulier  concernant les autopsies [19], ce qui peut avoir pour conséquence un défaut  d’information ou de mauvaises informations pour les statistiques [20]. Cela peut  expliquer en partie la différence entre les taux de décès par surdose en France et  au Royaume-Uni [21], où certains types de décès doivent obligatoirement être  déclarés au coroner et investigués. 

La problématique de la contrainte financière met en avant la distorsion entre la  vision « judiciaire » (recherche d’une infraction) des procureurs et la vision plus  orientée vers la « santé publique » (recherche de la cause précise du décès) des  médecins légistes. En effet, cette contrainte ne semble pas être un argument pour  la non-réalisation des examens de toxicologie, relativement peu chers par rap ports à d’autres examens, même si certains procureurs ciblent plus précisément  les demandes. Se pose donc la question des examens voulus par les légistes mais  non réalisés car non nécessaires, d’après les magistrats : faut-il les réaliser, dans  un but de santé publique ? Qui doit les payer? La loi du 17 mai 2011, mise en place  à la suite des demandes de familles de restitution de prélèvements biologiques  après enquête (Pourvoi n°09-83468 de la Chambre Criminelle de la Cour de Cassa tion, 03/02/2010), dans son article 147, permet la restitution des scellés « sous ré 

serve des contraintes de santé publique et lorsque ces prélèvements constituent  les seuls éléments ayant permis l’identification du défunt » [22]. Les « contraintes  de santé publique » ne sont pas définies et restent à l’appréciation du procureur.  De plus, il n’est fait mention que d’une inhumation ou d’une crémation, pas de la  réalisation, ni du financement, d’analyses complémentaires qui pourraient être  justifiées par ces « contraintes de santé publique ». Il semblerait logique que ces  examens non voulus par la Justice soient faits aux frais de la Santé. Il faudrait  pour cela faire réaliser ces examens dans les CHU, au même titre que les examens  des patients habituels. Concernant les demandes d’examens par les familles, cette  loi ne répond pas à cette rare demande, qui reste dépendante du bon vouloir du  magistrat.

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Les certificats de décès sont peu remplis par les médecins légistes, pratiquement  jamais une deuxième fois si un premier certificat a été réalisé avant l’autopsie, et  jamais après réception des résultats des examens (ces derniers n’étant pas tou jours transmis par le procureur au légiste). Il est pourtant essentiel que les résul tats d’analyses soient pris en compte dans le certificat de décès final transmis au  CépiDc, pour que les décès par surdose soient connus, ainsi que les substances  qui les provoquent. Le volet complémentaire qui devrait être mis en place par le  CépiDc pourrait donc participer à l’amélioration des données de surdoses mor telles, s’il est effectivement utilisé. Le problème de temps et de moyens soulevés  par certains légistes laissent en effet penser que son impact sera limité s’il n’est  pas obligatoire de le remplir, ou s’il n’est pas couplé à la déclaration à l’oNML. Il  faudrait que les légistes puissent se dégager du temps médical, de santé publique,  pour compléter ce volet complémentaire. Cela nécessiterait peut-être, de la même   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

manière que pour les analyses complémentaires, une participation et une implica tion plus forte du ministère de la santé à la médecine légale. 

Le fait qu’un des légistes refuse de renseigner les causes de décès des morts vio lentes sur les certificats de décès (ou le futur volet complémentaire) montre que  certains légistes peuvent être « enfermés » dans la démarche médico-légale et le  secret de l’instruction, quand bien même les données sont anonymisées. Un rap pel de la DACG sur la possibilité pour les légistes de renseigner ces informations  pourrait les rassurer quant à cette démarche de santé publique. 

L’OFDT doit réaliser en 2018, en partenariat avec l’ANSM et le CépiDc, une étude  sur le recoupement des divers registres de mortalité liés aux surdoses : registre  général du CépiDc, DRAMES et le fichier de l’Office central pour la répression du  trafic illicite des stupéfiants (OCRTIS) recensant les cas de suspicion de surdose  mortelle ayant conduit à l’ouverture d’une enquête de police judiciaire. Cela de vrait permettre une meilleure appréciation du nombre de surdoses mortelles en  France. Il pourrait être également intéressant de réaliser une étude rétrospective  pour vérifier si les cas de surdoses (ou suspicions de surdoses) établis par les cer 

tificats de décès ont été ou non enregistrés au niveau des parquets, s’ils ont fait  ou non l’objet d’investigations médico-légales et les raisons qui expliquent le fait  que ces décès aient pu échapper à la justice (absence d’obstacle médico-légal).

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Conclusion 

 ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

À travers les différents entretiens réalisés, cette étude donne une meilleure vision  des pratiques des procureurs de la République, des médecins légistes et des ex perts toxicologues par rapport aux surdoses mortelles et des causes de la sous estimation de ces surdoses dans le registre général des décès du CépiDc-INSERM.  

Bien que les procureurs déclarent demander systématiquement une autopsie  en cas de suspicion de surdose, certaines situations semblent pourtant limiter  leur réalisation. En cas d’éloignement entre le lieu du décès et le centre-pivot de  médecine légale, le décès ne sera pas constaté par un médecin légiste et la pose  de l’obstacle médico-légal sera moins fréquente. De plus, le coût du transport du  corps vers le centre de médecine légale peut intervenir dans la décision du procureur de demander une autopsie. Une suspicion de surdose survenue chez une personne prenant un traitement de substitution aux opiacés est une autre situation  qui peut conduire à ne pas réaliser une autopsie ou des analyses toxicologiques.  Si la contrainte financière n’apparaît pas comme la cause la plus déterminante des  différences de pratiques observées entre les parquets, le manque de moyens peut  justifier la non-réalisation de certaines analyses qui ne sont pas nécessaires aux  procureurs pour écarter une infraction.  

Etape ultime de la remontée de l’information vers le registre des décès, l’absence  de rédaction d’un deuxième certificat par les légistes à l’issue des résultats d’ana lyses toxicologiques ne permet pas de compléter les premiers certificats impré cis (absence de la substance en cause) ou vierges. La transmission systématique  des résultats d’analyses toxicologiques aux médecins légistes et l’introduction  d’un volet complémentaire au certificat de décès devraient pouvoir pallier ce  problème. Enfin, les demandes d’autopsies médico-scientifiques par les familles  sont rares, peut-être encore plus dans le contexte des surdoses mortelles, et ne  sont probablement pas une alternative pour pouvoir améliorer les données de  mortalité. 

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Les divergences d’objectifs entre la justice et la santé publique en ce qui concerne  l’investigation des décès par surdose fragilisent le dispositif de surveillance de ces  décès. Une solution, avancée par des légistes et des procureurs, serait une implication plus importante du ministère de la Santé à la médecine légale.

 ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

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Annexes 

 ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

Annexe 1 : Guide d’entretien médecins légistes 30 Annexe 2 : Guide d’entretien procureurs de la république 32 Annexe 3 : Guide d’entretien experts toxicologues 33 Glossaire 34 Bibliographie 36

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Annexe 1 : Guide d’entretien médecins légistes 

Consigne initiale 

Pouvez-vous m’expliquer comment cela se passe lorsqu’il y a une suspicion de  surdose ? 

Thème 1 - Expertise médico-légale et relations PR/experts/famille De quels TGI dépendez-vous ? 

Réalisez-vous des levées de corps ? 

Recherche des causes de la mort : examen externe, autopsie, analyses toxicologiques Lorsque vous demandez à avoir des analyses toxicologiques, avez-vous  des refus ? 

Quelles sont les substances recherchées ? Avez-vous des contacts avec  la famille ou le médecin traitant ? (antécédent, traitements, addiction   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

connue ou naïf aux opiacés ?) 

Quels sont vos liens avec les toxicologues ? Avez-vous accès aux rapports  de toxicologie ? Leur donnez-vous le rapport d’autopsie ? 

Avez-vous rencontré des cas de décès où le cannabis ou des cannabinoïdes de  synthèse ont été impliqués ? 

Y-a-t-il une demande systématique des examens (autopsie, toxicologie) par le pro cureur ? 

Si non : quels sont les critères sur lesquels se basent les demandes ? 

Y-a-t-il une discussion avec le procureur ? Quel est le poids du légiste dans  la décision ? 

Quelle est la fréquence des décès par surdose ? 

Thème 2 - Certificat de décès 

Êtes-vous amené à remplir un certificat de décès ? 

Si non : Pourquoi ? 

Si oui, dans quelle(s) circonstance(s) ? 

Utilisation du certificat papier ou électronique 

Remplissage d’un premier certificat (levée de corps) ou d’un 2^e certifi 

cat et dans quel délai (après autopsie, ou attente des examens com 

plémentaires) ? 

Considérez-vous que la certification des décès fasse partie de vos missions ? Quelle différence faites-vous entre la conclusion du rapport d’autopsie et les  causes de décès dans un certificat de décès ? (Intentionnalité du décès : homicide,  suicide, accident) 

Thème 3 - Refus d’examen (autopsie/toxico) du PR 

Y a-t-il la possibilité de faire des examens sans autorisation du procureur ? Sur demande de la famille? (dans ce cas, avec quel financement ?) 

Y-a-t-il des différences si le décès a lieu à l’hôpital ou hors de l’hôpital ? 

Quelle est la place des autopsies scientifiques ? (à la charge de l’hôpital ou  des familles ?)

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Thème 4 - Contribution aux données de santé publique 

Aviez-vous connaissance du problème de sous-estimation des surdoses en  France ? Comment pensez-vous que l’on puisse améliorer la qualité de ces  données ? 

Vous sentez-vous impliqué dans la production des données de santé publique en  matière de mortalité, en particulier sur les surdoses ? 

Avez-vous connaissance du volet complémentaire du futur certificat de décès ?  L’utiliserez-vous ? 

Parcours professionnel 

Quelle est votre spécialité initiale ? 

Depuis combien d’années exercez-vous en médecine légale et où avez-vous  exercé ?

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Annexe 2 : Guide d’entretien procureurs de la répu- blique 

Consigne initiale 

Pouvez-vous me parler de votre expérience dans les cas de suspicion de surdose  en lien avec l’abus de substance psychotrope ? 

Thème 1- Expertises et relations PR/experts  

Avez-vous connaissance de la directive européenne de 1999 ? Du guide du traite ment judiciaire des décès ? 

Avez-vous le souvenir d’avoir eu une formation pour cette situation particulière ? Sur quels critères vous basez-vous pour la demande d’examens (autopsie, toxi cologie) ? 

Avez-vous des discussions avec les légistes ? Que se passe-t-il en cas de   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

désaccord ? 

Comment se fait la transmission des informations entre procureur,  légistes et toxicologues ? 

À qui faites-vous les réquisitions pour les analyses toxicologiques ? (INPS, CHU,  laboratoire privé ?) Dans quel cas les analyses sont-elles faites dans un labora toire plutôt qu’un autre ? 

Quelle est la fréquence des décès par surdose sur votre ressort ? 

La contrainte financière empêche-t-elle la demande d’examens complémentaires  (analyses toxicologiques) ? 

Thème 2 - Parcours professionnel et uniformité des pratiques Depuis combien de temps exercez-vous ? Dans quelles villes et à quels postes  avez-vous été en fonction ? 

Selon-vous les pratiques, en terme de demande d’autopsies et d’analyses médico légales, sont elles uniformes au niveau national ? Avez-vous eu des expériences  différentes en fonction de votre tribunal d’affectation ? 

Thème 3 - Possibilités d’examens si refus du PR 

Est-il possible pour les familles de demander une autopsie et / ou une analyse  toxicologique si elle n’est pas voulue par le procureur ?  

Thème 4 - Impact en santé publique 

Savez-vous que les décisions de demande d’autopsie et d’analyses toxicologiques  impactent sur les connaissances et la surveillance des surdoses au niveau natio nal et européen ? 

Qu’en pensez-vous ?

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Annexe 3 : Guide d’entretien experts toxicologues 

Consigne initiale 

Pouvez-vous m’expliquer dans quelles circonstances vous êtes amené à intervenir  pour la justice ? 

Thème 1 - Expertise 

Comment vous est transmise la réquisition ? 

Est-ce que les circonstances du décès (lieux, seringue, boite de médicaments...)  vous sont communiquées ? Et le rapport d’autopsie ? 

Thème 2 - Relation PR/experts 

Avez-vous des discussions avec le procureur sur les analyses à réaliser (substances  à rechercher) ? 

 ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

Vous arrive-t-il de suggérer des analyses complémentaires ? 

Avez-vous des informations sur l’analyse des produits trouvés sur le lieu du décès  (si ce n’est pas vous qui les analysez) ? 

Avez-vous des relations avec le médecin légiste (réunions, appels téléphoniques)? 

Thème 3 - Détection des substances 

Est-il possible d’identifier les nouveaux produits de synthèse ? Dans quels cas  êtes-vous amené à les rechercher ? Lesquels cherchez-vous ? 

Thème 4 - Imputabilité 

Comment les toxiques sont-ils imputés comme cause du décès ? 

Thème 5 - Cannabis 

Avez-vous eu des cas de décès que vous avez imputés au cannabis (toxicité di recte) ? 

Thème 6 - DRAMES 

Connaissez-vous l’enquête DRAMES coordonnée par l’ANSM (CEIP de Grenoble) ?  Y participez-vous ? Si non, pourquoi ? 

Thème 7 - Impact en Santé Publique 

Aviez-vous connaissance du problème de sous-estimation des surdoses en  France ? Comment pensez-vous que l’on puisse améliorer la qualité de ces  données ? 

Vous sentez-vous impliqué dans la production des données de santé publique en  matière de surdoses mortelles ?

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Glossaire 

ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé 

Centre-pivot : ville disposant d’un institut médico-légal depuis la réforme de la  médecine légale de 2010 (niveau régional du maillage territorial de la réforme  [18]). Il en existe 30 en France. 

CépiDc-INSERM : Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès, labo ratoire de recherche de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale,  qui s’occupe de la production de la statistique des causes médicales de décès en  France. 

 ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

CHU : Centre hospitalo-universitaire. Établissement public de santé ayant passé  une convention avec une unité de formation et de recherche (UFR) médicale au  sein d’une université. 

CIM : Classification internationale des maladies. Elle permet le codage des patho logies inscrites sur le certificat de décès pour la réalisation des statistiques. 

CPG/FID : chromatographie phase gazeuse avec détecteur à ionisation de flamme.  Technique d’analyse en toxicologie. 

CPG/SM : chromatographie phase gazeuse avec spectromètre de masse.  Technique d’analyse en toxicologie. 

DACG : Direction des affaires criminelles et des grâces. Elle est la direction de la  norme et de la justice pénales au sein du ministère de la Justice. 

DGOS : Direction générale de l’offre de soin. Direction générale du ministère de la  Santé. Ses missions sont d’assurer la qualité et la continuité des soins ainsi que la  proximité des soins, d’organiser l’offre de soins et la formation des professionnels  de la santé et leur activité. 

DRAMES : Décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances. En quête annuelle coordonnée par l’ANSM, auprès des experts toxicologues volon taires, pour identifier les substances en cause (médicaments et drogues illicites)  dans les décès des toxicomanes. 

EMCDDA : European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction [Observa toire européen des drogues et des toxicomanies].

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EPRUS : Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. Fu sionné avec l’InVS et l’INPES pour former Santé Publique France en 2016. 

HPLC/BD : chromatographie en phase liquide à haute performance avec détection  par barrettes de diodes. Technique d’analyse en toxicologie. 

IML : Institut médico-légal. Service de thanatologie, généralement rattaché à un  CHU, où sont pratiquées les expertises médico-légales pour recherche des causes  de décès (examens de corps, autopsies). 

INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Fusionné avec  l’InVS et l’EPRUS pour former Santé Publique France en 2016. 

 ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

InVS : Institut de veille sanitaire. Fusionné avec l’INPES et l’EPRUS pour former  Santé Publique France en 2016. 

Levée de corps : premier examen du cadavre par un médecin, généralement sur le  lieu de découverte du cadavre. 

LIPS : Laboratoire interrégional de police scientifique. Il en existe 5 en France : Lille,  Lyon, Marseille, Paris, Toulouse.  

MILDECA : Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites  addictives. Organisme français placé sous l’autorité du Premier ministre qui  anime et coordonne les actions de l’État en matière de lutte contre les drogues  et les toxicomanies. 

MSO : Médicament de substitution aux opiacés, principalement la méthadone et  la buprénorphine haut dosage. 

NPS : Nouveaux produits de synthèses. 

OFDT : Observatoire français des drogues et des toxicomanies. 

ONML : observatoire national de la médecine légale, chargé, au sein de la DGOS,  de recueillir les données d’activité des IML et des UMJ. 

OPJ : Officier de police judiciaire. 

UMJ : Unité médico-judiciaire. Unité de médecine légale pour l’examen des vic times et des gardés à vue.

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Bibliographie 

1. EMCDDA. Drug-Related Deaths (DRD) Standard Protocol, version 3.2.  EMCDDA standard protocol version 3.2 for the EU Member States to collect data and  report figures for the Key indicator DRD by the Standard Reitox templates. Lisbon,  European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2009, 72 p. 

2. Deborde T. et Brisacier A.-C. Les décès par surdose. État des lieux en France et  comparaisons européennes. Saint-Denis, OFDT, 2016, 130 p. 

3. Janssen E., « Drug-related deaths in France in 2007: Estimates and implica tions », Substance Use and Misuse, Vol. 46, n° 12, 2011, pp. 1495-1501. 

4. Brisacier A.-C. Premiers résultats de l’enquête « cohorte de mortalité d’usagers   ^I_{dentification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

de stupéfiants ». Saint-Denis, OFDT, 2015, 12 p. 

5. Conseil National de l’Ordre des Médecins, « Des médecins au service de la  vérité », Bulletin de l’Ordre des Médecins, n° Janvier, 1999, pp. 8-9. 

6. Conseil de l’Europe. Recommandation n° R(99)3 du Comité des ministres aux  États membres du Conseil de l’Europe relative à l’harmonisation des règles en  matière d’autopsie légale, 2009, 18 p. 

7. Direction des affaires criminelles et des grâces (DACG). Le traitement des morts  et des blessures graves de cause inconnue ou suspecte. Paris, ministère de la  Justice, 2012, 4 p. 

8. Valdiguié L. Urvoas : «Le risque existe que la machine judicaire se grippe». Le  Journal du Dimanche, 3 avril 2016. 

9. Compagnie nationale des biologistes et analystes experts (CNBAE). Tarification  des expertises judiciaires biologiques et toxicologiques. Propositions faites par la  commission tarification CNBAE, réunie le 16/03/06, 2006, 3 p. 

10. Décret n° 79 235 modifiant le code de procédure pénale et concernant le tarif  des honoraires et indemnités de certains experts en matière pénale, 19 mars 1979. 

11. Assurance Maladie, Tarifs conventionnels applicables aux pharmaciens biolo gistes et aux techniciens de laboratoire. http://www.ameli.fr/professionnels-de sante/directeurs-de-laboratoires-d-analyses-medicales/votre-convention/les-ta rifs-conventionnels.php [accédé le 20/10/2016]. 

12. OFDT, Synthèse thématique : nouveaux produits de synthèse. http://www. ofdt.fr/produits-et-addictions/de-z/nouveaux-produits-de-synthese/ [accédé le  20/10/2016].

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13. Gandilhon M., Martinez M., Néfau T. et Protais C., « Workbook 4 : Marché et  criminalité », dans OFDT (Dir.), 2015 National report (2014 data) to the EMCDDA  by the Reitox National Focal Point France, Saint-Denis, OFDT, 2015, pp. 1-20. 

14. Néfau T., Beck F. et Cadet-Taïrou A., « SINTES (Système d’identification natio nal des toxiques et substances) », Le Courrier des Addictions, Vol. 18, n° 2, 2016,  pp. 30-33. 

15. Académie Nationale de Médecine. Les autopsies médico-scientifiques sont  indispensables au progrès médical, 2015, 18 p. 

16. Stevenson R., « Death certification practices of forensic physicians within the  Strathclyde region of Scotland, UK », Journal of Forensic and Legal Medicine, Vol.  15, n° 4, 2008, pp. 245-249. 

 ^{Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des décès par surdose en Franc}e 

17. Giordano A., Modalités de pose de l’obstacle médico-légal en préhospitalier.  Evaluation des pratiques professionnelles dans la région d’Annecy. Thèse de mé decine, Université Joseph Fourier, Faculté de Médecine de Grenoble, 2011, 53 p. 

18. Ministère de la Justice et des libertés, Circulaire relative à la mise en œuvre de  la réforme de la médecine légale, 27 decembre 2010. 

19. Dobrowolski G., Peyron P.A., Barret C., Meusy A. et Baccino E., « Impact de la  note d’un procureur précisant les indications autopsiques : exemple de l’institut  médicolégal de Montpellier », La Revue de Médecine Légale, Vol. 7, n° 3, 2016, pp.  105-113. 

20. Lorin de la Grandmaison G., Fermanian C. et Durigon M., « Analysis of discre pancies between external body examination and forensic autopsy », The Ameri can Journal of Forensic Pathology, Vol. 29, n° 1, 2008, pp. 40-42. 

21. EMCDDA. Rapport européen sur les drogues 2016 : tendances et évolutions,  Luxembourg, Publications Office of the European Union, 2016, 84 p. 

22. Loi n° 2011-525 du 17 mai 2011 de simplification et d’amélioration de la qua lité du droit - art. 147.

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Citation recommandée 

Boulat T., Identification des obstacles à la surveillance et à la connaissance des  décès par surdose en France, OFDT, 2017, 40 pages. 

Crédits photographiques de la couverture  

© estherpoon / © Syda Productions / © Tyler Olson / © Photographee.eu (Fotolia.com)

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Observatoire français des drogues  et des toxicomanies 

3, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex 

[ISBN : 979-10-92728-16-3 ]